Neurologický pacient ve fyzioterapii

Význam fyzioterapie je ve všech ohledech zásadní při následné péči nejen po chirurgických zákrocích na pohybovém aparátu psa, ale i v případě chronických potíží a bolestivých stavů. Sportovní fyzioterapie je na výrazném vzestupu. Avšak v případě ochrnutí psa je mnohokrát jedinou cestou, jak pomoci, když pes ani po operaci stále nechodí. Neurologických onemocnění je u psů široká škála. Zaměřme se na problémy v centrální nervové soustavě, postihující mozek a míchu, nebo v periferní nervové soustavě, kdy může dojít k obrně periferních nervů psa. Vyjmenujme si pouze ty nejběžnější potíže, které pejsky trápí.

Co může majitel pozorovat?

Projevy neurologických onemocnění jsou velmi různé. Majitelé by však měli být obezřetní u predisponovaných plemen, jako jsou jezevčíci, bíglové, pekingští palácoví psíci či francouzští buldočci (samozřejmě i u všech ostatních psů) na opakované odmítnutí či projevy bolesti při vyskočení do auta nebo na gauč, případně při odmítnutí chůze do schodů (věřím, že zodpovědný majitel si uvědomuje nezdravý vliv pohybu psa ze schodů a pejska raději dolů nosí). Dalšími projevy může být neochota psa ke hře či k manipulaci, hrbení hřbetu, špatná nálada až apatie, bolestivost při výskoku či seskoku, stažené břicho, pravidelné ježení srsti v oblasti pánve bez zjevné psychické stimulace či nepoužívání ocasu. Jasnějšími projevy pak může být škrtání drápků při chůzi, zakopávání, kulhání, neochota zvednout hlavu, strnulá chůze, potíže se vstáváním, padání, plavavá záď (ataxie).

Jak postupovat?

I přesto, že postup by měl být samozřejmý a jasný, setkáváme se ze strany majitelů s mnoha prodlevami s diagnostikou. Mějte prosím na paměti, že v případě neurologického onemocnění je včasná a správná diagnostika velmi zásadní, což může rozhodnout o průběhu léčení a následné rekonvalescenci. Na základě popisu těch nejčastějších neurologických potíží je zřejmé, že příčin vzniku může být skutečně mnoho. Fyzioterapie jednoznačně hraje v péči o neurologického pacienta velkou roli, ale bez diagnostiky veterinárního lékaře nemá v rukách fyzioterapeuta v žádném případě ochrnující pes co dělat. Majitelé se však často snaží vyhnout veterinární péči ať už z důvodu, že mají špatnou předchozí zkušenost, nebo chtějí psa ušetřit anestezie při vyšetření, případné operace nebo i z finančních důvodů.

Není diagnostika, jako diagnostika

Na rozdíl od fraktur páteře, subluxací obratlů nebo nádorů obratlů, zvláště v případě útlaku míchy, běžný nativní RTG snímek neprokáže nic, co by vedlo k odhalení příčiny ochrnutí či pohybových problémů a lokalizaci léze. Je tedy potřeba počítat s tím, že má-li neurolog podezření na útlak míchy, doporučí provést odpovídající diagnostiku. Nejčastěji buď kontrastní vyšetření páteře, CT nebo magnetickou rezonanci. Žádná jiná diagnostika pro lokalizaci komprese míchy není dostatečná. V případě, že se komprese či poškození míchy těmito vyšetřeními vyloučí, je samozřejmě na neurologovi, aby hledal a diagnostikoval další onemocnění. Specializovaných pracovišť je v České republice již poměrně dostatek, jsou špičkově vybavená (kde jsou ty časy, kdy se ne zcela oficiálně diagnostikovali psi ve večerních hodinách na magnetické rezonanci v lidských nemocnicích). Na těchto pracovištích působí veterinární specialisté, kteří jsou připraveni nejen kvalitně diagnostikovat, ale i psa v anestezii po vyšetření rovnou zoperovat. Prosím pamatujte si, že v případě neurologických potíží není naprosto žádný prostor pro ztrátu času čekáním, zda se to do zítra nezlepší. Nepodávejte ani žádná analgetika.

Péče o neurologického pacienta aneb kdy začít cvičit?

Dostáváme se dál, popišme si dvě základní cesty, které mohou majitele čekat po diagnostice.

• Veterinární lékař se rozhodl léčit konzervativně

V případě, kdy se veterinář rozhodne léčit pejska konzervativně, přistoupí dle stanovené diagnózy k léčbě medikamenty. Nelekejte se kortikoidů, pomáhají snižovat otok míchy a přispívají ke zhojení léze. Nepodávají se tak dlouho, aby to pejska výrazně ohrozilo na základě nežádoucích účinků. Někdy se léčba obejde i bez kortikoidů. V každém případě je dobré podávat psovi vitaminy skupiny B, podpořit rekonvalescenci například magnetoterapií nebo aplikovaným teplem. Nechtějte po veterináři léky na bolest. Jakmile není pes limitovaný bolestivostí, bude těžké ho udržet v klidu. Slovo, které provází konzervativně řešené neurologické pacienty je "klidový režim". Velmi, velmi těžké je pro majitele pejska zavřít ho do klece, nenechat skákat na gauč a do postele, nebo mu nedopřát milovaný míček či vycházku, jakmile se pejskovi trochu uleví. Prosím mějte rozum. Stojí vám krátkodobé omezení pohybu, cca dva až tři týdny, za risk nutnosti operace, zhoršení stavu nebo recidivy? Pes to dobře zvládne, majitel už hůře, dodržet absolutní klidový režim. V případě konzervativní terapie přichází fyzioterapie až po dodržení klidového režimu a nastupuje zhruba 3. až 4. týden.

Fyzioterapie konzervativně řešeného neurologického pacienta spočívá často v podpoře obnovy hybnosti končetin. Aquaterapie nebo i plavání je ideální pohybový režim, hřbet správně a rychle nasvalí, páteř získá stabilitu a sníží se tím riziko recidivy problému s ploténkou. U chodících pacientů je obecně aktivní cvičení velkou částí fyzioterapie. Dále je dobré zaměřit se na uvolnění svalového napětí, nezapomínat na kompenzační oblasti vpředu těla. Dobrým doplňkem je pak fyzikální terapie v podobě terapeutického laseru či magnetoterapie, která je však vhodná i v akutní fázi léčby. Výjimkou je periferní polyneuropatie, pokud veterinář usoudí, že pes není v ohrožení života (nehrozí selhání dýchacích svalů), začíná se s rehabilitací co nejdříve.

• Stav vyžaduje chirurgický zákrok

Rozhodne-li veterinární lékař o nutnosti chirurgie pro odstranění příčiny komprese míchy, zkracuje se doba odkladu fyzioterapie. Existuje mnoho názorů a přístupů. Na našem pracovišti PhysioDOG volíme začátek rehabilitace cca 8.-10. den po operaci výhřezu meziobratlové ploténky. Pozdější zahájení fyzioterapie vyžaduje fixace páteře při nestabilitě či fraktuře. Zde rozhodne veterinární lékař. Postup při rehabilitaci při zachování motoriky končetin bude podobný, jako v případě konzervativní léčby. Fyzioterapie by měla být zaměřená na zlepšení motoriky a propriocepce končetin, tvorbu svalové hmoty končetin a správné nasvalení páteře. Dále na podporu hojení (fyzikální terapie) a na řešení kompenzačních oblastí. Dle závažnosti stavu pejska volíme fyzioterapii jednou až dvakrát týdně, ovšem s podmínkou každodenního plnění domácích úkolů ze strany majitele. Domácí cvičení hraje v rekonvalescenci neurologického pacienta velkou roli a cviky na domácí rehabilitaci fyzioterapeut postupně mění a přizpůsobuje zlepšující se tendenci psa.

Několik doporučení závěrem

Močový měchýř - zvýšenou pozornost je třeba věnovat vylučování moči u neurologických pacientů. Mnozí díky poškození míchy ztratili schopnost se vědomě vymočit a je třeba hlídat, aby se močový měchýř vyprázdnil. Vhodnější než cévkování, které velmi výrazně zvyšuje riziko infekce močových cest a močového měchýře, je manuální komprese močového měchýře. Často se v praxi setkáváme s ochrnutými psy, kteří při zahájení rehabilitace samostatně nemočí. Na dotaz, jak se pes vyprazdňuje, majitel odpoví, že "čůrá sám", ovšem pouze díky přetlaku, způsobenému přeplněním močového měchýře. Močový měchýř je třeba vyprázdnit alespoň 2-3x denně.

Strava - v situaci, kdy si majitel prošel nervy drásajícím obdobím ochrnutí svého psího miláčka, se více než nabízí, že za utrpěné újmy (diagnostika, klidový režim, nebo i operace) bude majitel svého psa uplácet a odměňovat dobrotami. Ke všemu si mnoho majitelů neuvědomí, že by měli snížit krmnou dávku, protože pes se buď vůbec nepohybuje anebo velmi omezeně. Jak rychle nastupuje ztráta svalové hmoty ochrnutých končetin, tak rychle přibývají deka a kilogramy z nadbytečného krmení. V rehabilitaci pak může být obezita velkou překážkou.

Včasné zahájení rehabilitace - specializovaných rehabilitačních pracovišť, která se zaměřují na práci s neurologickými pacienty a mají s nimi dostatečné zkušenosti, zatím není mnoho, a proto objednací termíny jsou poměrně dlouhé. Dostat termín, který splní podmínku "začít cvičit cca 10. den po operaci", pak může být velký problém a rehabilitace je často o dost dlouho odložená. Je velmi vhodné, jakmile zná majitel termín operace, aby vyhledal či kontaktoval rehabilitační pracoviště a domluvil si termíny včas.